IMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO NO RESERVATÓRIO LATENTE PARA HIV-1
Susan Peterson, Alison P. Reid, Scott Kim, and Robert . Siliciano

V- Experimentos quanto ao Genótipo e ao Fenótipo: as Implicações do Tratamento no Reservatório Latente


A resistência à droga é o problema dominante no gerenciamento da infecção por HIV‑1, e isto é importante para compreender como a existência de um reservatório latente para o HIV-1 afeta as decisões clínicas considerando o uso de drogas anti-retrovirais em pacientes que apresentam resistência. Dois tipos dos maiores testes são usados para detectar a resistência e determinar o melhor tratamento anti-retroviral para um paciente, são eles os ensaios de genótipo e fenótipo. Nenhum dos dois detecta a resistência das viroses no reservatório latente.


A-Ensaios sobre Genótipo (composição genética)

Os clínicos em geral solicitam um ensaio do genótipo para resistência quando u paciente infectado do HIV-1 vem a ser avaliado pela primeira vez, justamente para a iniciação do tratamento, durante a gravidez, e na eventual falência do tratamento. Esse ensaio envolve níveis populacionais de seqüência da transcriptase reversa (RT) e a protease de genes para procurar por mutações de resistência presentes nessas regiões. Por que a extensiva informação é analisada considerando a correlação entre o genótipo e o fenótipo (características físicas como estrutura espacial, relação cm o ambiente, etc), os resultados seqüencias podem ser usados para predizer os níveis de resistência de um indivíduo para as drogas anti-retrovirais. Enquanto este ensaio é relativamente barato, rápido e reprodutível, ele só amplifica as espécies mais dominantes no plasma e pode perder mutações em quaisquer espécies menos prevalentes e das viroses no reservatório latente. Adicionalmente, nem todas as mutações resistentes são conhecidas para novas drogas, e o perfil do complexo de resistência requer perícia para interpretação.

B- Ensaios sobre Fenótipo

Ensaios de fenótipo são geralmente reservados para pacientes altamente experimentados no tratamento e cujo regime corrente venha falindo ou para aqueles com padrão complexo de resistência. O ensaio envolve a inserção de transcriptase reversa (RT) e protease de genes do vírus do paciente dentro de um suporte para o relatório do vírus. A replicação é, então, monitorada em uma única vez, em análises de linhagens de células transformadas na presença de dosagens de diferentes concentrações de drogas. Esse ensaio é considerado mais caro, mais oneroso do que o ensaio de genótipo. Isto determina a resistência a drogas singularmente mais rápido do que combinações e pode apenas detectar resistência para as espécies dominantes no plasma. Assim como o ensaio de genótipo, este requer uma carga viral no plasma de, no mínimo quinhentas a mil cópias por mililitro. Entretanto, a interpretação desse ensaio é, de longe, mais fácil e correta, e ela considera a estimativa da complexa interação entre a resistência a drogas por mutação. Enquanto esse ensaio proporciona informação útil para determinar o regime mais efetivo para um vírus com o complexo padrão de resistência por mutações, existem algumas questões sobre o fato de os ensaios envolverem linhagem de células de laboratório que não refletem “in vivo” as condições de infecção. Além disso, este ensaio, só calcula drogas individualmente e pode não contabilizar a sinergia ou o efeito antagônico da combinação de drogas.

C- O Reservatório Latente e Ensaios de Suscetibilidade a Drogas

Os Ensaios de genótipo e de fenótipo não refletem necessariamente a resistência arquivada no reservatório latente. Os clínicos usam esses ensaios para contabilizar a população viral dominante no plasma no momento do ensaio. Entretanto, pelo fato de as variantes virais arquivadas no reservatório latente não serem detectadas por estes ensaios, os clínicos são radicais em confiar em sua experiência no histórico do tratamento do paciente tão bem quanto em seu julgamento clínico para determinar o mais efetivo regime anti-retroviral para o paciente.

VI- Desenvolvimento da Droga: Levando em conta o Reservatório Latente

A-O Problema da Mutação Sobreposta

Ao desenvolver novas drogas anti-retrovirais dentro de uma classe estabelecida, é da maior importância o cálculo de um possível impacto das conhecidas mutações que conferem resistência para além da classe inteira de antiretrovirais. A prévia exposição a drogas de uma dada classe pode gerar mutações resistentes que podem persistir no reservatório latente e comprometer futuras respostas aos agentes da mesma classe. Mutações preexistentes que conferem resistência a outros agentes, da mesma classe, são conhecidas como mutações sobrepostas. Os NNRII (inibidor não-nucleosídico de transcriptase reversa) são a classe mais importante para a qual isto é aplicado pois existe um número de mutações pontuais que confere completa resistência a toda avaliação dos NNRTIs.

OBS4: Mutação do aminoácido K (lisina =AAG ou AAA) na posição 103, para o aminoácido asparagina (asn = AAU ou AAC)

O novo NNRTI mais promissor é o ETRAVIRINE, o qual não é afetado por K103N(OBS4), uma das mais comuns mutações para NNRTI. Múltiplas mutações são necessáias para que haja completa resistência a esta droga.

B- Alta Barreira à Resitência

Para uma droga anti-retroviral, a barreira genética para resistência depende do número de mutações necessárias para conferir a resistência à droga e da velocidade com que essas mutações se desenvolvem sob pressão seletiva. Alguns anti-retrovirais como os NNRTIs têm uma baixa barreira de resistência, sendo somente uma mutação o suficiente para alto nível de resistência a toda classe. Uma vez que uma mutação de resitência ao NNRTI semelhante à K103N ou Y181COBS5 se desenvolve, esta pode ser arquivada no reservatório latente e conferir perpétua resistência àquela classe de agentes (drogas). Outros anti‑retrovirais como os PIs (inibidor de protease) têm alta barreira à resistência, requerendo múltiplas mutações que característicamente acumulam-se sobre longos períodos de tempo.

B-1. Darunavir

O recentemente aprovado PI duranavir está sendo usado amplamente em regimes de resgate; sua eficácia é reduzida somente com dez ou mais mutações para PI ou com as acumulações de mutações de resistência específica para o darunavir. Isso torna o duranavir eficiente em pacientes que tiveram falência em múltiplos regimes contendo PI. Recentemente estruturas de cristal visualizadas do duranavir no sítio de protease ativo revelaram dois (2) diferentes prolongamentos ligados a dois diferentes sítios simultaneamente. A alta barreira do duranavir à resistência pode ser relatada pelo ato de que a droga atua em dois sítios ligados, desse modo requerendo a alteração simultânea desses dois lócus para perder a eficácia.

C- Aumento de Suscetibilidade

As mutações de resistência a anti-retrovirais selecionadas por uma droga ocasionalmente confere o aumento da suscetibilidade a outras drogas. Existem dois principais exemplos desse fenômeno.

I-Interação do AZT (zidovudine) com 3TC (lamivudine)
OBS5: Mutação de tirosina (UAU ou UAC) para cisteína (UGU ou UGC), na posição 181. OBS6: Mutação de metiodina (AUG, códon iniciador de transcrição) para valina (GUU,GUC, GUG ou GUA) O primeiro exemplo é a supressão de resistência para o THYMIDINE, análogo ao zidovudine (AZT) que é induzida pela mutação M184Vobs6 causada pelo lamivudine (3TC) e
pelo emtricitabine (FTC). Quando a mutação M184V coexiste com mutações análogas do thymidine em uma distensão de resistência, o vírus continua a ser resistente para ambos FTC e 3TC, mas sua resistência ao AZT está atenuada pelo efeito da mutação M184V. A mutação Y181C para NNRTI em combinação com a mutação M184V é também suficiente para reverter a resistência ao AZT. Estudos subseqüentes têm demonstrado que a mutação M184V não só atenua a resistência ao AZT, mas também induz a hiper-suscetibilidade para o AZT em pacientes sem mutações análogas para thymidine. Isso parece ser reportado ao fato de que a M184V interfere na remoção dependente de ATP do AZT do clone de DNA terminado no sítio ativo da transcriptase reversa. Outras mutações para NRTI (inibidores de nucleosídeos da transcriptase reversa) que também têm sido apresentadas como indutoras de hiper‑sensibilidade ao AZT incluem mutações nas posições Q151 e Y115 (Q é glutamina, CAG ou CAA; e Y é tirosina, UAU ou UAC).

II- Hiper-suscetibilidade ao NNRTI

O segundo exemplo de hipersuscetibilidade é aquele causado pela mutação para NRTI (inibidor de transcriptase reversa nucleosídico). Progressivamente, as mutações para NRTI vêm sendo associadas à hiper-suscetibilidade aos NNRTIs. Isso é presumivelmente devido ao fato de que estas mutações que conferem resistência aos NRTIs são localizadas pero do sítio da transcriptase reversa e induzem mudanças na conformação que podem afetar o sítio de ligação dos NNRTIs próximos.