PARVOVIRUS B19: O Espectro de uma Doença em Expansão Bernard Cohen Parvovirus são pequenos virus redondos com genoma em uma única fita de DNA que carece de um envelope lipídico. Eles são amplamente espalhados, e na medicina veterinária vários são reconhecidos como patógenos notáveis causadores de uma variedade de doenças incluindo a falência reprodutiva. As parvoviroses animais não são, entretanto, transmissíveis aos humanos, e mulheres grávidas não estão em risco. As primeiras parvoviroses humanas a serem identificadas eram virus adeno-associados (AAV). (Adenoviroses e virus adeno-associados são utilizados como vetores vacinais.) Essas viroses replicam-se somente na presença de um vírus auxiliar, uma função proporcionada pelos adenovírus ou outros vírus de DNA maiores. Anticorpos para adenoviroses são encontrados na população humana, mas as viroses não são patogênicas. Elas causam infecção latente pela interação dentro do cromossomo humano e têm atraído interesse como potenciais vetores para terapia genética humana. O Vírus O Parvovírus B19, o primeiro parvovírus humano patogênico conhecido, foi descoberto por sorte em saudáveis doadores de sangue que foram examinados para hepatite B. O nome vem do único isolado dentro de um mostruário de soro de hepatite onde foi descoberto o vírus (mostruário B, soro 19). As propriedades biofísicas e bioquímicas do virus o dipuseram na família Parvoviridae , e por seu tropismo para células vermelhas foi alocado no gênero Erythrovirus, do qual ele é até o presente o único membro. Ele pode, entretanto, se juntar a um parvovírus símio recentemente descrito em macacos cynomolgus (pertencem à mesma família dos macacos rhesus), que compartilha muitas propriedades com o B19 e que pode também proporcionar um modelo animal para o estudo das patologias do B19. Agora nós sabemos que o tropismo do vírus para as células vermelhas é mediado através do antígeno P do eritrócito (em todo o mundo). Este antígeno é expressado quase universalmente na superfície do eritrócito humano e em algumas outras células. Raramente as pessoas carecem do antígeno P e, surpreendentemente não são suscetíveis à infecção por B19. O B19 foi considerado primeiramente como um vírus órfão, não relacionado a nenhuma doença, mas em seguida uma gama de doenças causadas pela infecção por B19 foram sendo descritas. Infecção em Crianças O primeiro indício de que o vírus B19 causava doença em humanos começou de uma pesquisa de doadores virêmicos que foram identificados por acaso. Eles apresentavam um estado febril não específico, algumas vezes combinada com uma erupção cutânea típica de rubéola. Além disso, verificou-se que dois pacientes infectados com B19 tinham ficado doentes apresentando uma febre branda. A primeira doença a ser definitivamente ligada com a infecção por B19, entretanto, foi a crise aplásica transitória (cessação temporária de produção de células vermelhas) de anemia da célula em forma de foice (talassemia). Depois, o vírus B19 mostrou-se causar a crise aplásica em pacientes com outras condições hemolíticas herdadas tais como esferocitose hereditária (anemia auto-hemolítica hereditária, caracterizada pela produção de células vermelhas esféricas ao invés de discos duplo-côncavos.Wikipédia), bem como outras formas de anemia. Entretanto, estudos sobre a prevalência de anticorpos para o vírus, mostraram que a infecção B19 era frequentemente adquirido na infância e que 60% ou mais dos adultos britânicos eram soropositivos sem evidência de doença hematológica. Pareceu aceitável que o B19 causasse uma doença comum na infância e em 1983 uma ligação foi feita com eritema infeccioso. (Eritema infeccioso ou a quinta doença da infância que começa com febre de temperatura média, dor de cabeça, erupção na pele, e sensação de gripe, catarro e nariz entupido.) É uma doença branda, por outro lado conhecida como a quinta doença ou síndrome da bochecha esbofeteada; constantemente confundida com rubéola ou sarampo. Afortunadamente, a confirmação laboratorial do eritema infeccioso, da rubéola e do sarampo é possível agora pelo diagnóstico da saliva. É comum ocorrerem surtos de eritema infeccioso nas escolas, principalmente no inverno ou primavera. Na Inglaterra, abril e maio são os meses de pico, embora possam ocorrer casos em qualquer mês. O padrão é surgir o surto por dois anos seguidos de dois anos de pouca incidência. Em 1993 e 1994 grandes epidemias de B19 ocorreram, então em 1997 nós vimos um novo ciclo de infecção. A Infecção em Adultos A infecção por B19 é uma doença benigna, auto-limitada nas crianças, mas em adultos, especialmente nas mulheres, ela é frequentemente complicada por aguda artrite. De fato, a artrite sem a erupção é uma apresentação comum da infecção por B19 em adultos. Em um estudo de aguda artropatia em adultos, 19 dos 24 casos atribuídos a agentes infecciosos estavam associados com o parvovírus B19. O estudo por Jobanputra e outros sobre esse assunto encontrou que 6,7% das amostras de soro submetidas a testes para fatores reumatóidess em geral eram B19 positivas na reação em cadeia da polimerase. A maioria delas (amostras) eram também IgM para B19 positivas. Isto serve para lembrar-nos que, embora o B19 seja uma causa comum de artropatia, não é frequentemente reconhecido. A artropatia causada por B19 comumente se resolve em poucas semanas, mas 10% das mulheres com infecção por B19 desenvolvem sintomas nas juntas por mais de dois meses. Em alguns casos os sintomas persistem por anos. Nós ainda não entendemos a patogênese dessa artrite crônica já que histologicamente as juntas não apresentam resposta inflamatória e a evidência do vírus persistir na sinóvia ainda não foi confirmada. Não obstante, a infecção por B19 poderia ser considerada um diagnóstico diferencial para o início do estabelecimento da artrite reumatóide já que alguns pacientes com artropatia por B19 satisfazem o critério diagnóstico para a doença. Infecção na Gravidez A outra complicação importante em mulheres surge durante a gravidez. Embora a maioria das mulheres que tenham tido infecção por B19 na gravidez dêem à luz a um bebê saudável, o B19 pode cruzar a placenta, infectar o feto, e causar hidropsia fetal e morte fetal. (Hidropsia fetal gera edema em um feto em desenvolvimento, anemia, falha do coração e falta de sangue nos tecidos em desenvolvimento.Wikipédia) O feto parece ser mais suscetível durante o priomeiro e segundo trimestres da gravidez. A precisa incidência de B19 na embriopatia não é conhecida, mas em torno de 10% das gravidezes complicadas pela infecção por B19 resultam em perda fetal. A mulher grávida com infecção assintomática por B19 parece estar em grande risco quando apresenta erupção na pele. A administração clínica da infecção por B19 pode incluir transfusão de sangue intrauterina. Este tratamento têm sido controvertido, mas um estudo conduzido durante os anos da epidemia em 1993 e 1994 achou uma alta taxa os fetos que sobreviveram tinham recebido transfusão em comparação com aqueles que não receberam. Uma gravidez não precisa ser interrompida quando ocorre a infecção por B19 já que não há evidência de dano ao feto que sobrevive à infecção e nascem vivos. Infecção em Pessoas Imunocomprometidas As manifestações clínicas consideradas até agora resultam de uma infecção usualmente auto-limitante naqueles com respostas imunes normais. Entretanto, em pacientes imunocomprometidos o B19 pode persistir, causando severa anemia devida à persistente destruição das células vermelhas precursoras na medula óssea. As células precursoras das células brancas e plaquetas podem também ser afetadas, e uma falência crônica da medula óssea têm foi descrita em um jovem com síndrome de Nezelof, uma rara imunodeficiência combinada. A persistência da infecção por B19 também foi reconhecida em crianças e adultos com leucemia, em recebedores de transplante, e em pessoas com infecção por HIV. A infecção nesses grupos de pacientes é tratada com sucesso com altas doses de imunoglobulina intravenosa. O pronto reconhecimento da persistência da infecção por B10 é importante, não somente porque ela pode ser tratada no indivíduo afetado mas também para prevenis a transmissão nosocomial (infecção hospitalar) para outros pacientes. Outras Manifestações da Infecção por B19 Adicionalmente às feições da infecção por B19 delineadas acima, relatos têm ligado o B19 a várias outras doenças. Entre elas, vasculite, neuropatia periférica (dormência e formigamento são algumas vezes uma forma de despertar do eritema infeccioso), e miocardite em jovens e fetos. Recentemente a nefrite foi descrita em paciente com infecção por B19. Ela pode ser presumida pela formação de complexos extensos do vírus com os anticorpos formados durante a infecção porB19. Relatos da infecção por B19 em pacientes com meningite, encefalite, doença de Kawasaki (vasculite sistêmica e aguda), disfunção hepática e falência cardíaca são menos convincentes como diagnóstico envolvendo testes de anticorpos inexequíveis ou ensaios descontrolados de reação em cadeia da polimerase que podem gerar resultados enganosos. Ainda que a infecção por B19 seja provada, a importância etiológica do caso reportado deveria ser confirmada por estudos epidemiológicos mais amplos. O B19 e a Transfusão de Sangue Embora o B19 cause uma gama de doenças, de 20% a 50% das infecções persiste assintomática. A importância da falta de sintomas de B19 entre os doadores de sangue deveria ser considerada. A prevalência foi inicialmente sub-estimada, com 1 entre 40.000 doadores sendo virêmicos. Testes rastreadores mais sensitivos têm mostrado agora a prevalência de uma quantidade de 1 em cada 3.000 durante períodos não epidêmicos a 1 para cada 167 em períodos de epidemia. A transmissão do B19 tem sido documentada recentemente em pacientes com talassemia (anemia falciforme) que receberam transfusão de um único doador. Os riscos de transmissão por B19 são muito acrescidos quando centenas de amostras de doadores de plasma são agrupadas para manufatura de produtos sanguíneos. Ainda com a baixa prevalência de doadores que sejam positivos, grandes quantidades constituídas de centenas de amostras de plasma são suscetíveis à contaminação. Além disso, a contaminação será de nível significativo porque a amostra de um único doador que seja B19 positivo contém mai de 1012 partículas virais por ml. Assim, embora os anticorpos para B19 possam estar presentes também, pacientes que receberam produtos sanguíneos estão em risco de infecção por B19. As transmissões de B19 a pacientes que recebem concentrados de fator de coagulação derivados do plasma foram primeiro reconhecidos no início da década de 1980, mas somente como infecções assintomáticas. A alta soroprevalência do B19 em paciente hemofílicos mostrou que a infecção por produtos sanguíneos é comum, e infecções sintomáticas têm sido desde então descritas apresentando os sinais típicos do eritema infeccioso ou em casos mais severos como anemia hipopásica e pancitopenia. O vírus B19 continua a ser transmitido por esta rota pois, carecendo de um envelope lipídico, ele não é suscetível ao tratamento com solvente-detergente usado para inativar o HIV e as viroses de Hepatite B e C nos produtos sanguíneos. Além disso, o B19 é resistente ao calor e permanece inativo ainda após o tratamento com alta temperatura a seco a 80oC por 72 horas, o qual é usado para alguns produtos sanguíneos. Uma alternativa para a inativação do vírus poderia ser o rastreamento do sangue de doadores para o vírus B19. Doadores poderiam ser seletivamente testados antes de coletado o sangue ou seus componentes fossem direcionados a pacientes em risco de desenvolverem infecções severas por B19. Entre estes pacientes poderiam estar os imuno-comprometidos ou que tenham uma tipo de anemia hemolítica subjacente, mulheres grávidas, e neonatos. A técnica da reação em cadeia da polimerase ultra-sensível tem mostrado recentemente ser executável o rastreamento de doadores, pelo uso de um sistema no qual o doador do plasma seja destacado, reduzindo assim o número de testes necessários. A reação em cadeia da polimerase, entretatno, permanece um método complexo e caro, e o teste simples de anticorpo que pode ser automatizado é, provavelmente, uma alternativa mais prática. A presença de anticorpo ao vírus B19 é considerada como uma infecção já resolvida no passado e um doador livre do vírus (ao contrário dos casos de infecção por HIV ou citomegalovírus, nas quais a presença de anticorpos está relacionada com uma infecção latente e uma infectividade). Mas antes dos departamentos de microbiologia para laboratórios de transfusão de sangue serem incomodados com mais outro teste rastreador, este compromisso deve ser analisado quanto ao custo-benefício dos testes para B19. Prevenção Uma vacina para infecção por parvovírus B19 está sendo desenvolvida. A prioridade para a vacina deveria ser para pacientes com anemia falciforme, mas em vista da importância da mortalidade que acompanha a infecção por B19 e que se conhece agora, um uso mais amplo da vacina deveria ser considerado. Se a vacina se provar segura e eficaz ela poderia ser dada por exemplo para crianças ao mesmo tempo que se aplica a tríplice viral (caxumba, sarampo e rubéola). Conclusão Está concluído que o rastreamento da parvovirose entre doadores de sangue está agora em perspectiva. O vírus foi encontrado primeiro em doadores saudáveis e é transmitida por produtos e componentes sanguíneos. A infecção por B19, entretanto, é mais comumente transmitida pela rota respiratória e é agora conhecida por causar várias doenças. Em pessoas imunocompetentes com células sanguíneas saudáveis a infecção é relativamente benigna e auto-limitada. Um exantema (eritema infeccioso) em crianças ou artrite aguda em adultos são as manifestações clínicas mais comuns. Existem, entretanto, grupos vulneráveis em risco de doenças mais severas. Ambos, episódio de anemia aguda (uma crise aplásica transitória) em pacientes com anemia da hemácia em forma de foice e uma anemia prolongada em pacientes imuno-comprometidos refletem o tropismo do parvovírus B19 para as células progenitoras do eritrócito. Finalmente, na gravidez o B19 pode cruzar a placenta, causando severa infecção fetal. A imunidade materna adquirida a partir desse evento se estende para toda vida, e gravidezes subsequentes não serão afetadas pelo B19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2548210/?page=1