Chikungunya

Reumatismo Inflamatório Crônico pós chikungunya: resultados de um um estudo de acompanhamento retrospectivo de 283 casos de adultos e crianças em La Virginia, Risaralda, Colômbia. Rodrigues Morales, GiRestrepo, et alli. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4813633/ Objetivo: Há limitados estudos na América Latina a respeito das consequências crônicas do virus Chikungunya (CHIK), tais como o reumatismo inflamatório crônico pós CHIK (pCHIK-CIR). Nós avaliamos o maior grupo (coort) até agora de pCHIK-CIR na América Latina, na municipalidade de La Virgínia, Risaralda, uma nova área endêmica de CHIK na Colômbia. Métodos: Nós conduzimos um estudo retrospectivo do grupo na Colômbia com 283 pacientes diagnosticados com CHIK que persistiram com pCHIK-CIR após uma mínimo de seis semanas e um máximo de vinte e seis semanas. Os casos de pCHIK foram identivicados de acordo com o critério de avaliação por telefone. Resultados: Do total de pessoas infectadas pelo CHIK, 152 (53%) apresentaram persistentes sintomas reumatológicos (pCHIK-CIR). todos esses pacientes apresentaram dores nas articulações (poliartralgia crônica, pCHIK-CPA), 49,5% dor (rigidez, artralgia) pela manhã, 40,6% edema nas articulações e 16,6% vermelhidão nas articulações. De todos os pacientes, 19,4% requereram e foram atendidos antes da avaliação pelo presente estudo (1,4% consultando reumatologistas). Significativas diferenças na frequência foram observadas de acordo com a idade e gênero no grupo. Pacientes com mais de quarenta anos requereram mais medicação e atenção (39,5%) do que aqueles com menos de quarenta anos (12,1%). Conclusões: De acordo com nossos resultados, ao menos metade dos pacientes com CHIK desenvolveram sequelas crônicas, a daqueles com pCHIK-CIR, perto da metade apresentaram sintomas clínicos consistentes com as formas inflamatórias da doença. Esses resultados ratificam as estimativas prévias obtidas de dados combinados de estudos em La Reunion (França) e Índia e são coerentes como os resultados publicados previamento de outros grupos (coorts) da Colômbia em Venadilo (Tolima) e Since (Sucre). INTRODUÇÃO Considera-se que as sequelas reumatológicas crônicas após a infecção pelo vírus Chikungunya (CHIK) tornar-se-ão uma importante matéria de saúde pública em novas áreas endêmicas da América Latina, onde o vírus vem se espalhando sem o controle apropriado. Estimativas prévias têm mostrado que perto de 48% das pessoas afetadas desenvolvem reumatismo inflamatório crônico CHIK (pCHIK-CIR), com ao fardo derivado da doença avaliado pela incapacitação observada ao longo dos anos de vida (DALYs) perdidos. Nos países América Latina esses anos perdidos em adaptação à incapacidade são agora consistentemente mais altos do que aqueles referidos nas epidemias anteriores na Índia em 2006. DAYLs na Colômbia são tão altos quanto 2/3 dos casos de doença cardíaca isquêmica e são relacionados na maioria das vezes com sequelas reumatológicas. Entretanto, estimativas prévias foram resultados de dados combinados de estudos iniciais conduzidos nas epidemias na Índia e em La Reunion (França). Devido à possibilidade de haver uma diferenciação na linhagem viral, a diferença genética ou da resposta imune do hospedeiro, ou eventuais variações ambientais, aqueles resultados poderiam não estar totalmente extrapolados para os países da América Latina. Por essas razões, duas retrospectivas sobre grupos (coortes) têm sido publicadas da Colômbia e América Latina, em referência a uma alta proporção de pacientes evoluindo para o pCHIK-CIR, particularmente a poliartralgia crônica (pCHIK-CPA). Desafortunadamente, naqueles estudos, o número de pacientes acompanhados e a avaliação das características clínicas inflamatórias ainda está limitada. Neste momento, existe ainda uma necessidade de continuar a avaliação e estabelecer a proporção de pacientes evoluindo para pCHIK-CIR, ambos CPA e artrite crônica (pCHIK-CA), nos países da América Latina de modo a revelar o cenário real que pudemos fazer face em termos de consequências clínicas e inabilitação crônica. Assim, nós avaliamos esse tema na municipalidade de La Virgínia no distrito de Risaralda, uma nova área endêmica de CHIK na Colômbia, onde a transmissão autóctone e casos tem sido detectados desde Janeiro de 2015. MÉTODOS A aprovação ética foi obtida do Hospital ESE IRB. Este estudo retrospectivo do grupo (coort) incluiu pacientes que sofreram CHIK (diagnosticado por sorologia específica para CHIK positivo, IgM/IgG anti-/chik, e sorologia negativa para dengue) entre fevereiro e junho de 2015 atendendo em La Virgínia, Risaralda (um dos novos distritos endêmicos), Colômbia, com ao menos seis semanas entre o diagnóstico e o mínimo tempo de acompanhamento para reavaliação. O primeiro desfecho foi o desenvolvimento de persistente poliartralgia (pCHIK-CPA) que encontrou o critério (soronegativo) para Artrite Reumatóide (RA) do Colégio Americano de Reumatologia e da Liga Européia Contra o Reumatismo. O paciente portador de sintomas clínicos de inflamação articular foi avaliado. Os sintomas incluíam: dores reumáticas pela manhã, edema articular e vermelhidão nas juntas. Ele foi avaliado por chamadas telefônicas feitas por autores treinados para este estudo. Foi usado um estruturado questionário, previamente empregado em outros estudos . A definição de infecção aguda por CHIK foi feita de acordo com o Instituto Nacional de Saúde, Bogotá, Colômbia, incluindo a sorologia após febre (temperatura maior ou igual a 39o C) e poliartralgia ou artrite. O consentimento do paciente foi colhido no início da entrevista. A avaliação clínica incluiu interrogatório e exame físico na suspeita inicial de CHIK. Seguindo isso, testes sanguíneos foram executados de acordo a avaliar por RT-PCR e sorologia para IgG e IgM para Chikungunya. A frequência relativa de pCHIK-CPA bem como outras manifestações reumatológicas crônicas de pCHIK (retração matinal, edema erticular e vermelhidão articular) foram avaliadas sobretudo por sexo e por grupos de idade estimando o risco relativo (RR) com o correspondente de 95% de intervalo de confiança. Todos os dados foram gravados em um formado pré-designado, tabulados e os resultados analisados estatisticamente pela versão 20 do software estatístico SPSR. RESULTADOS Um total de 283 pacientes consentiram em participar. No total, esse grupo foi comprimido em 173 (61%) mulheres e 110 (39%) homens, com uma média de idade de 29 anos (IQR 17 - 42), 84% dos quais eram de La Virginia, Risaralda, Colômbia. Todos os pacientes apresentaram febre e aguda poliartralgia. Esses casos foram diagnosticados entre fevereiro e junho de 2015, com um seguimento médio de 9,7 semanas (2,3 meses) e um tempo máximo de 26,1 semanas (6,1 meses). Do total das pessoas infectadas por CHIK, 152 (53,7%) relataram sintomas reumatológicos persistentes (pCHIK-CIR). Todos os pacientes reportaram dores nas juntas (pCHIK-CPA: pós chicungunya poliartralgia). Com repeito aos sintomas concernentes ao pCHIK-CA, 49,5% apresentaram rigidez matinal, 40,6% edema nas juntas e 16,6% vermelhidão nas juntas. Dos pacientes com pCHIK-CPA, 19,4% requereram e receberam assistência antes da avaliação pelo presente estudo (1,4% consultando reumatologistas). Entre aqueles que apresentaram pCHIK-CIR, o tempo máximo de persistência censoriado foi de 26,1 semanas (6,1 meses). Do total, 17 pacientes estavam com mais ou igual a vinte semanas, e 13 desses pacientes (76,5%) estavam ainda com pCHIK-CPA. A prevalência cumulativa de pCHIK-CPA variou significativamente (p=0,0326) entre aqueles com mais de quarenta anos de idade (69,7%) e aqueles com menos de quarenta anos (47,8%) (RR=1,46, 95%CI 1,04-2,04). [RR=risco relativo; CI= intervalo de confiança] Como esperado, a frequência aumentou com o grupo de idade. Houve também uma significativa diferença (p=0,014) entre os gêneros, com pCHIK-CPA sendo maior nas mulheres (59,5%) do que nos homens (44,5%) (RR=1,337, 95%CI 1,049-1,703), os quais também se encontram entre aqueles com mais de 30 anos. Outros sintomas reumatológicos crônicos de pCHIK também variaram significativamente com a idade. A rigidez matinal naqueles com mais de 40 anos (60,5%) foi significativamente maior (p=0,024) do que naqueles com quarenta anos ou menos (45,4%) (RR=1,843, 95%CI 1,079-3,148). Edemas nas juntas foi significativamente mais alto naqueles com mais de quarenta anos(53,9%) em comparação com os com quarenta anos ou menos (12,1%) (RR=4,748, 95%CI 2,550-8,840). Como esperado, houve uma tendência de aumento na frequência por grupos de idade com significativas diferenças entre mulheres e homens em alguns deles. De todos os pacientes, 38,2% apresentaram poliartralgia e rigidez matinal simultaneamente. A poliartralgia e a rigidez matinal foi significativamente mais alta naqueles com mais de 40 anos de idade (52,6%), foi significativamente mais alta (p=0,002) do que naqueles com quarenta ou menos anos de idade (32,9%) (RR=1,418, 95%CI 1.098-1,830) bem como em mulheres (46,2%) em comparação com homens (25,5%) (RR=1,817, 95%CI 1,270-2,598); 11,3% apresentaram também vermelhidão com poliartralgia e rigidez matinal simultaneamente, sendo isto significativamente mais alto em mulheres (15,6%) foi significativamente mais alto mais alto do que em homens (4,5%) (RR=3,434, 95%CI 1.363-8,649); 9,9% apresentaram edema nas juntas, vermelhidão, poliartralgia e rigidez matinal simultaneamente, sendo isto significativamente mais alto em mulheres (p=0,005) em mulheres (13,9%) foi significativamente mais alto do que em homens (3,6%) (RR=3,815, 95%CI 1,360-10,699). Finalmente, em pacientes com menos de 20 anos de idade, mais de 20% dos pacientes em cada grupo apresentaram pCHIK-CPA; em geral a prevalência de pCHIK-CPA foi mais alta em pacientes femininos, com a exceção do grupo com menos de 10 anos de idade onde 31,3% dos meninos apresentaram pCHIK-CPA. DISCUSSÃO De acordo com nossos resultados, ao menos metade dos pacientes com CHIK desenvolveram sequelas reumatológicas, e desses com pCHIK-CPa, perto da metade apresentou sintomas clínicos com formas inflamatórias da doença. Esses resultados ratificam estimativas prévias obtidas de dados combinados de estudos em La Reunion (France) e Índia e são consistentes com os resultados publicados antes por outros grupos colombianos em Venadilo (Tolima) e Since (Sucre). De fato, nossos resultados sugerem que a proporção de pacientes que desenvolvem pCHIK-CIR pode ser eventualmente mais alta em alguns grupos, especialmente mulheres e pacientes mais velhos. Alguns pacientes permaneceram com reumatismo muitos meses após a infecção com CHIK. Além disso, os sintomas levaram perto de 20% dos pacientes a cuidados com a doença, com alguns pacientes requerendo atenção reumatológica. Isto esclarece o caráter incapacitante dos sintomas. Este estudo representa o maior grupo de pacientes de CHIK na América Latina acompanhado até a presente data para sequelas reumatológicas crônicas. Também, este é o primeiro estudo para avaliar o desenvolvimento de ambas as complicações reumatológicas inflamatórias e não inflamatórias pós-infecção por CHIK nesta região; estudos locais prévios centraram na presença de CPA sem examinar as características inflamatórias clínicas tais como rigidez matinal, edema nas juntas ou vermelhidão nas juntas. A epidemiologia da epidemia de CHIK em 2015 esclarece a importância da avaliação do pCHIK-CIR, que poderia ser incluído na vigilância de países endêmicos como a Colômbia. Embora haja limitação devido à possível preconceito derivado da via de coleta de informações (entrevista telefônica), a consistência desses achados relacionando a proporção de pacientes que apresentaram CPA e sintomas inflamatórios articulares com as variações de idade e gênero, sustenta a credibilidade dos dados obtidos. Estudos menores (com menos de 150 pacientes) recentemente tem empregado também entrevistas telefônicas para coletar dados. Um desses estudos encontros que um terço (37%) dos participantes estudados referiram-se a queixas contínuas relacionadas com Chikungunya incluindo dores nas juntas (32%), dor muscular (32%), e inchaço nas juntas (26%). Um diagnóstico preventivo para artrite inflamatória crônica derivada de pCHIK (n=4) e desordem musculo-esquelética derivada de pCHIK (n=3) foi estabelecido. Entretanto, a ausência de confirmação de sinais inflamatórios articulares por um médico, a falta de informação a respeito do histórico reumatológico prévio, o número e localização do envolvimento articular em curso, o tratamento recebido (ambos prescritos e auto-provisionados), e a avaliação radiográfica são limitações importantes deste trabalho. Enquanto alguns estudos falharam em demonstrar fatores associados com dores crônicas, outros trabalhos apontaram para fatores de risco ligados à persistência de manifestações reumatológicas crônicas e falta de recuperação. Neste estudo a idade mais avançada e o gênero feminino estavam significativamente associados ao p CHIK-CIR. Não obstante. em estudos em perspectiva, dores severas nas articulações, longos estágios agudos, assinalando a doença reumatológica, patologias associadas adicionais, excesso de peso e altos títulos de IgG anti CHIK, poderiam ser também avaliados como se têm sugerido. Além disso, nós também achamos que pacientes com mais de 40 anos e mulheres consultaram mais frequentemente e tenderam a exibir sintomas inflamatórios, os quais levantam a questão sobre a possibilidade de que estes pacientes não só evoluem mais frequentemente para o pCHIK-CIr mas também para formas mais severas da doença tais como pCHIK-CA. Entretanto, também de grande interesse, está o fato de que o pCHIK-CIR foi visto em uma considerável proporção (aproximadamente 25%) em pessoas jovens (com menos de 20 anos de idade). Embora o corrente estudo não tenha sido especificamente designado para avaliar o pCHIK-CPA na população pediátrica, ele mostra a ocorrência de pCHIK-CPA neste grupo etário pela primeira vez na Colômbia e na América Latina. Globalmente, também há a falta de estudos de grupos avaliando o pCHIK-CIR em crianças. Antes deste trabalho, o maior estudo incluiu 69 crianças com menos de 16 anos; nós avaliamos 88 pacientes com menos de 20 anos (57menores de 15 anos). Este grupo de idade também merece e requer estudos específicos de avaliação de pCHIK-CIR dadas todas as implicações potenciais, incluindo a avaliação por reumatologistas pediátricos. .... Finalmente, na Colômbia, bem como em outros países da região,o genótipo circulante é o Asiático. No futuro, se outros genótipos de CHIK começarem a circular nas mesmas áreas, a comparação poderá permitir avaliar se eles impõem impactos clínicos diferentes, como avaliado correntemente com epidemias do passado onde outros genótipos e linhagens estavam presentes, como no Oceano Índico, poderia também implicar em diferenças potenciais na imunogenética da população e respostas provavelmente baseadas no HLA e outros fatores Étnicos. Têm-se mostrado recentemente a respeito das diferenças do pCHIK-CIR a prevalências entre estudos na ilha de La Reunión, na França, e na Índia, sendo mais alto na primeira, como evidenciado em uma meta-análise a qual está a caminho nas próximas semanas pelo nosso grupo.